Q1.年齢を教えてください

Q2.性別を教えてください

Q3.以下の症状のなかで当てはまるものを全てチェックしてください

Q4.以下の症状のなかで当てはまるものを全てチェックしてください

Q5.以下の症状のなかで当てはまるものを全てチェックしてください

Q6.あなたの今の体形にあてはまるものを教えてください