Q1.年齢を教えてください
Q2.性別を教えてください
Q3.以下の症状のなかで当てはまるものを全てチェックしてください
Q4.以下の症状のなかで当てはまるものを全てチェックしてください
Q5.以下の症状のなかで当てはまるものを全てチェックしてください
Q6.あなたの今の体形にあてはまるものを教えてください